BỘ Y TẾ –

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –

Bạn đang xem:

Số: 3519/2000/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 11 tháng 10 năm 2000

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU 5 TAI BIẾN SẢN KHOA

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

– Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế.

– Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị, Vụ trưởng Vụ Bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hoá gia đình-Bộ Y tế.

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Nay ban hành kèm theo quyết định này “Hướng dẫn xử trí cấp cứu 5 tai biến sản khoa”:

1) Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu doạ vỡ và vỡ tử cung.

2) Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu băng huyết thời kỳ sổ rau.

3) Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu nhiễm khuẩn sau đẻ.

4) Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu sản giật.

5) Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu uốn ván sơ sinh.

Điều 2. “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu 5 tai biến sản khoa” được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, tư nhân, bán công, dân lập, kể cả các cơ sở khám chữa bệnh có vốn đầu tư của nước ngoài.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành. Các quy định trước đây trái với quy định trong Quyết định này đều bãi bỏ.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng Vụ Điều trị, Vụ trưởng Vụ Bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hoá gia đình, Vụ trưởng các Vụ thuộc cơ quan Bộ Y tế, Cục trưởng Cục Quản lý dược Việt Nam, Giám đốc các bệnh viện, Viện trưởng các viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các Sở Y tế, Giám đốc Trung tâm Bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hoá gia đình các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

KT.BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG Trần Chí Liêm

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ CẤP CỨU

DỌA VỠ VÀ VỠ TỬ CUNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 3519/2000/QĐ-BYT ngày 11 tháng 10 năm 2000 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I – Doạ vỡ tử cung.

1 – Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:

– Cơn co dồn dập làm cho sản phụ đau đớn vật vã.

– Nhìn bụng:

+ Tử cung co thắt hình quả bầu nậm.

+ Đoạn dưới dãn căng, phồng lên.

+ Vòng Bandl mỗi lúc một cao lên phía rốn.

+ Cũng có thể thấy hai dây chằng tròn căng ra.

– Thăm khám bằng nắn ngoài và thăm âm đạo thường phát hiện nguyên nhân gây doạ vỡ: thai to, ngôi bất thường, khung chậu hẹp…

– Nghe tim thai: thường có tình trạng suy thai

Chú ý: riêng trường hợp tiền sử có mổ ở tử cung nhất là mổ ở thân tử cung thì có thể không có giai đoạn doạ vỡ.

2 – Xử trí.

2.1 – Tại trạm y tế xã, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực và tương đương:

– Giải thích cho gia đình người bệnh tình trạng nguy kịch có thể xảy ra.

– Tiêm chậm Papaverine 0,04g x 2 ống vào tĩnh mạch.

– Khẩn cấp chuyển người bệnh ở tư thế nằm đến cơ sở có khả năng phẫu thuật gần nhất và với phương tiện nào đó nhanh nhất và êm nhất. Hoặc mời kíp phẫu thuật của tuyến trên xuống hỗ trợ nếu có điều kiện.

2.2 – Tại các cơ sở khám chữa bệnh (bệnh viện) từ tuyến huyện trở lên:

– Trong trường hợp cổ tử cung mở hết và đầu lọt thấp thì:

+ Làm focxep ngay nếu thai còn sống

+ Chọc sọ, lấy thai ra nếu thai đã chết (nếu có điều kiện)

+ Sau thủ thuật phải kiểm soát tử cung để đánh giá tình trạng toàn vẹn của tử cung và bảo đảm không sót rau

– Nếu không đủ điều kiện làm thủ thuật,thì dù con còn sống hay đã chết cũng phải mổ lấy thai cấp cứu để tránh vỡ tử cung.

II- Vỡ tử cung.

1 – Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:

– Có các triệu chứng của doạ vỡ tử cung.

– Người bệnh có biểu hiện sốc: mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt và lịm đi… Có thể ra máu âm đạo nhiều hoặc ít.

– Có thể không có cơn co tử cung.

– Tim thai thường mất.

– Nắn bụng có thể thấy các phần thai nhi lổn nhổn dưới da bụng.

– Khám trong: ngôi thai bị đẩy lên cao trong tiểu khung.

2 – Xử trí.

2.1 – Tại trạm y tế xã, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực và tương đương:

– Thông báo tình trạng nguy kịch của người bệnh cho gia đình và bàn bạc với họ tìm cách vận chuyển người bệnh đến bệnh viện điều trị càng nhanh càng tốt.

– Tiêm ngay dưới da một ống Mocphine chlorhydrate 0,01g để giảm đau hạn chế sốc.

– Truyền dịch giữ tĩnh mạch trên đường vận chuyển và tiêm thuốc trợ tim mạch (Isolanit 0,4mg x 1 ống, tiêm tĩnh mạch).

– Khẩn cấp chuyển người bệnh ở tư thế nằm đến cơ sở có khả năng phẫu thuật gần nhất và với phương tiện nào đó nhanh nhất và êm nhất. Hoặc mời kíp phẫu thuật của tuyến trên xuống hỗ trợ nếu có điều kiện.

2.2 – Tại các cơ sở khám chữa bệnh (bệnh viện) từ tuyến huyện trở lên:

Khẩn trương thực hiện song song hồi sức chống sốc và phẫu thuật

– Hồi sức chống sốc.

+ Truyền dịch và truyền máu khẩn cấp theo một hay nhiều đường tĩnh mạch để nâng và duy trì huyết áp (không nên dùng dịch ưu trương)

+ Thuốc trợ tim mạch: Uabain 0,25 mg x 1 ống, tiêm tĩnh mạch.

+ Đảm bảo thông khí hô hấp: thở oxy (qua ống nội khí quản nếu có điều kiện).

– Phẫu thuật:

+ Cắt tử cung bán phần, chỉ bảo tồn tử cung khi điều kiện cho phép.

+ Cần kiểm tra kỹ các tạng liên quan nhất là bàng quang để xử trí thương tổn, không bỏ sót.

+ Dẫn lưu sau mổ.

(Riêng với tuyến huyện trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì phải mời tuyến trên xuống hỗ trợ).

III. Phòng chống vỡ tử cung.

– Phát hiện sớm các trường hợp thai nghén nguy cơ cao để chuyển tuyến trên kịp thời.

– Trạm y tế xã, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực không được đỡ đẻ những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao.

– Không để chuyển dạ kéo dài quá 12 giờ tại nhà hộ sinh xã, phường.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN – XỬ TRÍ CẤP CỨU

BĂNG HUYẾT THỜI KỲ SỔ RAU (Ban hành kèm theo Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế số 3519/2000/QĐ-BYT ngày 11 tháng 10 năm 2000)

1 – Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:

Xem thêm : LIÊN HIỆP CÁC HỘI KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT TỈNH NINH BÌNH

-Người bệnh có biểu hiện sốc: mệt, tím tái, da xanh xao, khát nước, mạch nhanh nhỏ, huyết áp có thể tụt thấp (chảy máu càng nặng thì huyết áp càng giảm nhiều)

– Ra máu âm đạo với các mức độ và hình thái khác nhau:

+ Chảy máu ồ ạt từ tử cung qua âm đạo ra ngoài.

+ Chảy máu ri rỉ ít một.

+ Máu chảy không qua âm đạo nhiều nhưng đọng lại trong buồng tử cung hoặc tạo thành các khối huyết tụ.

-Thăm khám:

+ Tử cung thường mềm nhão, co không tốt, sờ không thấy cầu an toàn.

+ Có thể có các vết rách ở đường sinh dục: tầng sinh môn, âm đạo, túi cùng, cổ tử cung hoặc đoạn dưới tử cung (khám qua âm đạo).

2 – Xử trí.

2.1 Tại trạm y tế xã, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực và tương đương:

Cầm máu tạm thời ngay lập tức bằng cách:

+ Thông đái làm xẹp bàng quang.

+ Chẹn động mạch chủ bụng bằng nắm tay.

+ Xoa bóp, kích thích cho tử cung co lại.

+ Bóc rau nhân tạo nếu rau chưa bong, kiểm soát tử cung lấy máu cục và rau sót khi rau đã sổ nếu có y sỹ, bác sỹ hoặc nữ hộ sinh trung học đã được huấn luyện. Trước khi làm thủ thuật phải tiêm thuốc giảm đau chống choáng (atropine sulfate 0,25mg x 1 ống, tiêm bắp). Nếu không bóc được rau thì khẩn trương chuyển người bệnh lên tuyến trên hay mời tuyến trên xuống hỗ trợ.

+ Tiêm thuốc co bóp cơ tử cung: oxytocin tiêm bắp 10 đơn vị hoặc Ergotamin tartrate khi đã lấy hết rau và máu cục trong tử cung (0,5 mg/1 ml x 1ống, chỉ tiêm bắp) hoặc dùng kết hợp cả oxytocin và ergotamin với liều như trên (tổng liều oxytocin không quá 50 đơn vị).

Nếu máu vẫn tiếp tục chảy thì chuyển tuyến trên hoặc mời kíp phẫu thuật tuyến trên hỗ trợ.

Khi chuyển người bệnh ở tư thế nằm, có cán bộ y tế đi hộ tống và chẹn động mạch chủ bụng bằng nắm tay hay ép tử cung bằng hai tay.

(Nếu không có cán bộ y tế có đủ khả năng thực hiện bóc rau nhân tạo hay kiểm soát tử cung thì chỉ tiêm thuốc oxytocin và chuyển tuyến trên hay mời kíp phẫu thuật tuyến trên xuống hỗ trợ).

2.2 – Tại các cơ sở khám chữa bệnh (bệnh viện) từ tuyến huyện trở lên:

+ Hồi sức: truyền dịch, truyền máu để bồi phụ lượng máu đã mất, trợ tim…

+ Tìm nguyên nhân chảy máu và xử trí: bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung để tìm rau sót, kiểm tra đường sinh dục tìm vết rách để khâu.

+ Sau khi đã dùng mọi biện pháp, nếu còn chảy máu do đờ tử cung thì mổ cắt tử cung bán phần.

+ Nếu thấy máu chảy không có cục máu đông, thì dùng thuốc chống tiêu sợi huyết (Transamine 1 – 3g, tiêm tĩnh mạch chậm).

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN – XỬ TRÍ CẤP CỨU

NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ (Ban hành kèm theo Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế số 3519/2000/QĐ-BYT ngày 11 tháng 10 năm 2000)

1 – Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:

– Sản dịch có mùi hôi

– Có thể sốt.

– Tử cung co chậm và đau.

Trong số các triệu chứng này, sản dịch hôi là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán xác định.

2 – Xử trí.

2.1 – Tại trạm y tế xã, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực và tương đương:

– Chỉ điều trị những trường hợp tử cung co chậm, không đau hoặc ít đau.

– Thuốc cần điều trị.

+ Kháng sinh: nên phối hợp 2 loại thông dụng:

Ampicillin 1 g x 2 lọ/ngày, tiêm bắp trong 5 ngày

Gentamicin 80mg x 1 ống/ngày, tiêm bắp trong 5 ngày

+ Thuốc co tử cung:

Tiêm bắp Oxytocin 10 đơn vị (UI)/lần x 2 lần/ngày trong 3 ngày, hoặc uống Ergometrine (hydrogen maleate) viên 0,2 mg x 2 viên/lần x 2 lần/ngày hoặc viên 0,4 mg x 1 viên/lần x 2 lần/ngày, trong 3 ngày.

– Chuyển người bệnh lên tuyến trên nếu tình trạng lâm sàng không được cải thiện sau 48 giờ

2.2 – Tại các cơ sở khám chữa bệnh (bệnh viện) từ tuyến huyện trở lên:

– Điều trị nội khoa bằng các loại thuốc:

+ Kháng sinh phối hợp tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch (thuốc nhóm bêta-lactam phối hợp với aminoglycoside, nên dùng thêm metronidazole).

+ Thuốc co bóp tử cung.

+ Truyền dịch hồi sức, truyền máu, chống sốc nhiễm trùng nếu cần.

– Điều trị nguyên nhân:

+ Sót rau: nạo buồng tử cung sau khi đã dùng kháng sinh 12 đến 24 giờ.

+ Nhiễm khuẩn nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn tiểu khung: điều trị nội khoa như trên.

+ Nhiễm khuẩn nặng như viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết: điều trị nội khoa tích cực và kết kợp ngoại khoa bằng cách cắt tử cung bán phần dẫn lưu, nếu cần thì rửa ổ bụng.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN – XỬ TRÍ CẤP CỨU

SẢN GIẬT (Ban hành kèm theo Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế số 3519/2000/QĐ-BYT ngày 11 tháng 10 năm 2000)

1- Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:

– Nhiễm độc thai nghén nặng (phù, protein niệu, huyết áp cao)

– Hội chứng tiền sản giật: nhức đầu, hoa mắt chóng mặt, mờ mắt, có thể nôn, đau thương vị…

– Xuất hiện cơn sản giật với các đặc điểm đột ngột có 4 giai đoạn: xâm nhiễm, co cứng, co giật giãn cách, hôn mê.

2- Điều trị

2.1- Tại trạm y tế xã, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực và tương đương:

– Ngáng mồm để khỏi cắn vào lưỡi, ủ ấm

– Seduxen (Diazepam) 10mg/ống x 1 đến 2 ống, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

– Chuyển tuyến trên, cố định người bệnh tốt trong lúc di chuyển.

2.2 – Tại các cơ sở khám chữa bệnh (bệnh viện) từ tuyến huyện trở lên:

– Đặt nằm đầu nghiêng, ủ ấm, giường có thành cao tránh người bệnh ngã xuống đất

– Buồng bệnh phải yên tĩnh, thoáng ấm tránh mọi kích thích .

– Ngáng miệng

– Thở oxy.

– Theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ, lượng nước tiểu.

– Seduxen 10 – 20 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

– Magie sulfate 10% tiêm tĩnh mạch chậm từ 2 đến 4g với tốc độ dưới 1 g/phút. Sau đó cứ 4 giờ tiêm bắp sâu 2 g mỗi lần. Người bệnh to béo có thể tiêm bắp tới 4 g/lần.

Không dùng magie sulfate khi có một trong các dấu hiệu sau:

+ phản xạ gân xương giảm

+ tần số nhịp thở dưới 16 lần/phút

+ nước tiểu dưới 30 ml/giờ

– Hydralazine 25 mg x 4 viên chia từ 2 đến 4 lần. Liều tối đa trong ngày là 200 mg (8 viên)

– Có thể dùng Hydralazine 25 mg pha trong 200ml dung dịch glucoza 5% truyền tĩnh mạch chậm, tốc độ khởi đầu là 4 – 6 giọt/phút, sau đó điều chỉnh tốc độ truyền theo tình trạng huyết áp của người bệnh.

– Nếu không có Hydralazin thì dùng Nifedipine (Adalat) 10mg ngậm dưới lưỡi 1 viên, sau đó phải theo dõi huyết áp để chỉ định dùng thuốc tiếp.

– Chỉ dùng Lasix khi nước tiểu dưới 700ml/24 giờ.

Xem thêm : Không nên rủ nhau “bùng nợ” online: Có vay thì phải có trả

– Kháng sinh dùng thuốc nhóm bêta-lactam (nếu cần).

Chú ý:

– Nếu sản phụ chưa đẻ, không nên điều trị để huyết áp hạ xuống mức bình thường ngay vì sẽ ảnh hưởng đến thai.

Đình chỉ thai nghén khi:

– Thai có dấu hiệu suy

– Điều trị nội khoa không kết quả:

+ Không cắt được cơn giật

+ Tình trạng nhiễm độc thai nghén không giảm đi

+ Xuất hiện các biến chứng : suy thận, phù phổi cấp, tai biến mạch não…

– Biện pháp đình chỉ thai nghén: tốt nhất là mổ lấy thai nếu thai trên 6 tháng.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ CẤP CỨU

UỐN VÁN RỐN SƠ SINH (Ban hành kèm theo Quyết định số 3519/2000/QĐ-BYT ngày 11 tháng 10 năm 2000 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. Chẩn đoán: dựa vào các triệu chứng sau.

– Bỏ bú, tiếng khóc bé.

– Miệng chúm chím, không há to được, dấu hiệu cứng hàm (+).

– Tăng trương lực cơ, trẻ ưỡn cong ra sau, hai tay nắm chặt, hai chân duỗi ra trước.

– Có giật toàn thân: cơn giật kéo dài vài giây hoặc vài phút, xảy ra tự nhiên hoặc khi kích thích (ánh sáng, tiếng động, thăm khám…)

– Rốn thường rụng sớm (3-4 ngày sau đẻ), có thể ướt, bẩn, mùi hôi.

– Trẻ thường sốt cao 38-39 độ C.

II. Xử trí

1. Tại trạm y tế , nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực:

– Giải thích cho gia đình bệnh nhân về tình trạng bệnh.

– Khẩn cấp chuyến bệnh nhân đến bệnh viện gần nhất có khoa cấp cứu hồi sức. Trên đường đi cần ủ ấm nếu trẻ lạnh, sẵn sàng thổi ngạt nếu trẻ ngừng thở, cho thở ô xy (nếu có điều kiện) khi trẻ có biểu hiện tím tái.

– Trước khi chuyển:

+ Nếu nhiệt độ từ 38,5 độ C trở lên:

Paracethamol loại đặt hậu môn 10-15mg/kg cân nặng.

+ Nếu có có giật tiêm bắp Phenobacbital 0,2g x 1/8ống.

2. Tại các cơ sở điều trị từ tuyến huyện trở lên thực hiện 5 nguyên tắc sau:

2.1. Chống độc tố uốn ván:

– Huyết thanh kháng độc tố (SAT), liều 10.000 đơn vị tiêm dưới da (2đùi, mỗi bên 5000 đơn vị).

– SAT không giải quyết được các độc tố đã gắn vào thần kinh mà chỉ có tác dụng trung hoà độc tố còn lưu hành trong máu.

2.2. Chống co giật: nếu giật nhiều.

– Seduxen 0,5-1mg/kg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Sau đó cho uống 0,5-1mg/kg/12giờ/lần. Nếu vẫn còn giật nhiều cho uống 6 giờ/lần với liều như trên.

– Gacdenal: uống 10-15mg/kg/24giờ chia 3 lần, hoặc Phenobacbital tiêm bắp 10-15mg/kg/24giừo xen kẽ với Seduxen.

Chú ý: Dùng liều cao có thể gây suy hô hấp và mềm cơ thứ phát.

3. Chống suy hô hấp:

– Hút đờm dãi.

– Thở o xy nếu có tím tái.

– Bóp bóng qua masque nếu ngừng thở.

– Đặt nội khí quản bóp bóng hoặc thở máy nếu trẻ ngừng thở kéo dài.

4. Chống nhiễm trùng:

– Penixilin 100.000đơn vị chia 2 lần uống. Nếu bệnh nhân nặng thì cho tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Ampixilin 100mg/kg/24giờ chia 2 lần.

– Nếu có nhiễm trùng thêm thì tìm vi khuẩn, thử kháng sinh đồ, cho kháng sinh đặc hiệu.

– Nếu không tìm được vi khuẩn thì chọn kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh.

5. Chăm sóc và nuôi dưỡng:

– Cho trẻ nằm buồng riêng, ít ánh sáng và yên tĩnh.

– Cho ăn qua sonde nhỏ giọt dạ dày.

– Thay đổi tư thế 3-4 lần/ngày.

– Điều chỉnh nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.

– Hạ sốt nếu có sốt cao từ 38,5 độ C trở lên.

III. Phòng bệnh:

– Khi mẹ có thai: tiêm phòng uốn ván 2 mũi, cách nhau 01 tháng. Mũi thứ hai tiêm trước lúc đẻ ít nhất 01 tháng. Nếu lần có thai trước đã thực hiện tiêm 02 mũi cách đây trong vòng 3 năm thì có thể tiêm một mũi.

– Đỡ đẻ sạch:

+ Tay người đỡ phải rửa bằng xà phòng và nước sạch.

+ Dụng cụ cắt rốn phải đựơc hấp 120độ C hoặc luộc sôi trong 30 phút.

+ Dùng “túi đẻ sạch” nếu ở vùng sâu, vùng xa.

PHỤ LỤC 1

CƠ SỐ THUỐC Ở TRẠM Y TẾ XÃ, NHÀ HỘ SINH, PHÒNG KHÁM ĐA KHOA KHU VỰC VÀ TƯƠNG ĐƯƠNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 3519/2000/QĐ-BYT ngày 11 tháng 10 năm 2000 ịnh của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Papaverine ống 0,04 g

Morphine chlorhydrate ống 0,01 g

Isolanit ống 0,4 mg

Atropine sulfate ống 0,25 mg

Oxytocin ống 5 đơn vị (UI)

Ergometrine (hydrogen maleate) viên 0,2 mg

Ergotamin tatrate ống 0,125 mg

Ampicillin ống 1 g

Gentamicin ống 80 mg

Seduxen (Diazepam) ống 10 mg

10 ống

03 ống

03 ống

05 ống

10 ống

20 viên

05 ống

10 ống

10 ống

05 ống

Nguồn: https://luatduonggia.edu.vn
Danh mục: Tổng hợp